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糖尿病从脾论治从肝论治从肾论治

4118ccm云顶集团,脏腑辨证起源于 《内经》 ,经历了秦汉隋唐时
期的成长过程,发展于金元时期,至明清时期日 臻完善 [1 ]
。脏腑辨证不仅仅是病位的确定,更是
对疾病全方位、立体的、综合的思维模式,是多
种辨证模式的融合。目前,脏腑辨证被应用于临
床各科疾病。笔者以脏腑辨证为核心,探讨糖尿 病治疗的思路与治疗。1
病因病机糖尿病病机复杂,常因虚致实,由实致虚, 与脏腑功能关系密切,正如
《灵枢·五变》所云: “五脏皆柔弱者,善病消瘅 。 ” 《灵枢·本脏》云:
“心脆则善病消瘅热中” “肺脆则苦病消瘅易伤” “肝脆则善病消瘅易伤” 。
“脾脆则善病消瘅易伤” “肾脆则善病消瘅易伤”文中 “脆” “柔弱者” ,
皆为虚弱之意 。“消瘅”是由于五脏功能虚弱,气
血不足,精津内耗所致,故脏腑功能是糖尿病发 生的关键所在。1. 1
从脾论治脾主运化,脾气充足,运化功能正常,水谷
精微才能正常输布,五脏六腑、四肢百骸才能得 以濡养;
若脾气不足,运化失常,则变生诸疾, 即李东垣之所谓 “内伤脾胃,百病由生。
” 《内 经》对消渴病病名的记载很多,其中与脾相关的 就有 “脾瘅” “消中”等。
《素问·奇病论》 : “有病口甘者,病名为何? 何以得之? 岐伯曰:
此五气之溢也,名曰脾瘅” “瘅谓热也,脾热则 四脏同禀,故五气上溢也;
生因脾热,故曰脾 瘅” 。由此可知,其病位在中焦脾胃,故后世亦 称为 “中消”
。1. 2 从肝论治肝主疏泄,疏通畅达全身气机而调畅情志。
若肝气郁滞,郁怒伤肝,日久化火,火热内燔, 灼伤阴津,津液内耗而发消渴 。
《素问微蕴》亦 曰 : “消渴之病,则独责肝,而不责肺金 。 ” 《灵 枢·五变 》
: “其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,
胸中蓄积,血气逆流,臗皮充肌。血脉不行,转 而为热,热则消肌肤,故为消瘅
。 ” 《金匮要略》 提出了 “厥阴消渴” ,黄元御 《四圣心源》亦云:
“消渴病,是厥阴之病也” ,明确指出消渴病属足
厥阴病范畴。肝者谋虑之官,怒则肝气上逆,气
血上冲而积于胸中,气血郁滞,久而化热,耗烁
津液而见口渴消瘦之症。肝气亢盛,郁而化火,
又可横逆犯脾灼伤脾阴,而见多食易饥等症。肝
失调畅,气机紊乱,气郁化火,火盛伤阴,导致
阴虚燥热,阴虚燥热是糖尿病发生的基本病机, 而肝失疏泄才是病机的关键所在
[2 ] 。1. 3 从肾论治肾主水,主宰机体的水液代谢。肾为胃之关,
胃关的开合有赖于肾气的蒸化作用,肾气蒸化又
可使水液上腾于肺。肺为水之上源,在其宣降运 动的作用下,津液布散周身,故
“三消”取决于 肾。李中梓 《医宗必读》提到 : “消渴本病在肾” ; 李东垣
《东垣试效方》将消渴分上、中、下三消, “上消”属肺 、 “中消”属胃 、
“下消”属肾。有 学者 [3 ] 认为阴虚贯穿糖尿病病程始终,阴虚之根
本在于肾阴亏虚。血糖属中医 “精气”范畴 [4 ] 。 生理情况下,胃
“游溢精气” ,脾 “散精” ,肺 “通调水道” ,小肠 “分清别浊”
,都赖以肾的蒸腾气化。肺、脾、肾发生病变,均以肾虚为病变中 心。现代学者
[5 ] 认为 1 型糖尿病多见于儿童和青
少年,胰岛细胞功能不全,中医学病机为先天禀
赋不足,五脏虚弱,尤其是肾脏虚弱。2 型糖尿病
患者中老年人居多,亦与肾虚相关,年老体衰,
胰岛细胞功能下降,不能分泌足够的胰岛素以转 化血糖,故血糖升高;
房室不节,劳欲过度,损 耗阴精,导致阴虚火旺,亦发消渴,正如 《外台
秘要·消渴消中》所说 : “房室过度,致令肾气虚
耗故也,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。 ”1. 4
从肺论治肺为娇脏,不耐寒热,若内热及肺,灼伤肺
津,肺失治节,水津不能输布全身,而直趋膀胱,
又因全身缺乏津液濡润,故口渴喜饮,此即 《景 岳全书·消渴》中所说
“渴多饥少,病重在肺。 ” 病变中心为肺热,但烦渴或善饥,为兼胃火 。《素
问·经脉别论》曰 : “饮入于胃,游溢精气,上输 于脾;
脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀
胱,水精四布,五经并行……”中医学认为饮食
除了需要脾胃的运化,转化为精气,供机体各部 位利用 [6 ]
,还需肺通调水道的作用。若肺通调水
道功能异常,则水谷精微不能正常输布,留于血 液中,使血糖升高。1. 5
从心论治心为 “阳中之太阳” ,称为 “火脏” ,具有主
持一身阳气的功能。心的功能失调虽然不能直接
引发消渴,但是张从正认为心火亢盛是引发消渴
的主要环节,心火亢盛日久可传至其他脏腑,灼
伤阴津,使之失于濡润而发展为消渴 [3 ] 。《素问· 阴阳别论》曰 :
“二阳结谓之消” 。有学者认为消 渴的发生发展与二阳(
即足阳明胃经和手阳明大肠 经) 结滞密切相关。二阳结而化热,出现消谷善
饥、口渴多饮等糖尿病高血糖表现。二阳结的病
因在于心脾,过食甘美而致脾热,出现消谷善饥
等症状,日久伤脾,脾运受伤,津液停留在脾,
加上劳心过度,调控无力,精神过度紧张或抑郁,
从而使胃肠出现结滞而发病,与现代医学 2 型糖尿 病的主要发病因素相似 [5
] 。诸多医家重视心与血瘀的关系。心主血脉, 脉为血之府 。《医经精义》曰
: “心为火脏,火气 宣明,则能化生血液,流畅筋脉……”心气不足,
则无力化生血液,心血亏少则血脉不充、血行艰
涩,日久成瘀,瘀血作为病理产物阻滞于脉络,
则气机不畅,进一步加重瘀血,形成恶性循环,
气滞血瘀引发糖尿病。临床观察,血瘀存在于糖
尿病的全过程,且与病情的严重程度成正比,血
瘀既是病理产物,又是促进糖尿病及其并发症发 生发展的病因病机 [7 ] 。2
辨证分型及方药2. 1 肺燥阴虚证此证属于 “上消” ,症见口渴引饮、口干舌
燥、干咳无痰、尿量多,舌红,脉细; 治以养阴
润肺,生津止渴,处方以消渴方和二冬汤加减,
药用天花粉、葛根、沙参、生地、黄连、人参、
玉竹、黄芩、知母、麦冬、淡竹叶、生甘草等。2. 2 胃火炽盛证此证属于 “中消”
,症见多食易饥、口渴、口 干口苦口臭、或牙龈出血、尿多、大便干燥、形
体消瘦,舌质红,苔黄,脉弦数; 治以清胃泻火,
养阴生津,处方以玉女煎加减,药用麦冬、生地、
知母、石膏、石斛、玉竹、葛根、黄连、天花粉、 黄芩等。2. 3
肝阳上亢证此证多见于糖尿病合并高血压,症见急躁易
怒、面红目赤、头晕目眩、口干口渴、口气重、
多食易饥,舌质红,舌苔黄,脉弦数; 治以平肝
潜阳,处方以天麻钩藤饮加减,药用天麻、钩藤、
石决明、杜仲、怀牛膝、桑寄生、黄连、黄芩、 生地等。2. 4
心火炽盛证症见心烦易惊、口干口渴、失眠多梦、心悸
怔忡,舌质红,苔薄,脉数; 治以清心泻火,滋
养心肾,处方以泻心汤合黄连阿胶鸡子黄汤加减,
药用黄连、阿胶、黄芩、大黄、生甘草等。2. 5
肝郁脾虚证此证多见于糖尿病前期,表现为胰岛素抵抗。
症见情绪抑郁、精神不佳,纳谷不馨或有脘腹胀
满、面色无华、口干口渴、易急躁易怒,舌质暗 红,苔白,脉弦;
治以疏肝理气、健脾化湿,处 方柴胡疏肝散加减,药用柴胡、枳实、厚朴、香
附、白芍、当归、党参、白术、茯苓、红花、丹 参、炙甘草等。2. 6
脾气亏虚证此证多见于糖尿病中后期,症见面色少华、
倦怠乏力、饮食减少、腹胀便溏,舌质淡,脉细;
治以益气健脾,处方归脾汤加减,药用党参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、炒枣仁、木香、
龙眼肉、大枣、生姜、炙甘草等。2. 7
脾肾阳虚证此证多见于糖尿病后期,症见食少、腰膝酸
软、畏寒肢冷、小便清长、大便稀溏、完谷不化, 舌质淡,苔白,脉沉细;
治以温补脾肾,处方四 君子汤合四神丸加减,药用党参、白术、茯苓、
炙甘草、肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子等。2. 8 肝肾阴虚证此证多见于
“下消” ,症见小便频数、尿如脂
膏、视物模糊、腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热、
低热颧红、口干咽燥、多梦遗精、皮肤干燥,舌 红、少苔、脉细数;
治以滋养肝肾,处方杞菊地 黄汤或一贯煎加减,药用枸杞子、菊花、山药、
山萸肉、熟地、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、生 地、川楝子、当归、沙参等。2.
9 肾阴阳两虚证此证属于 “下消” ,症见面色苍白、形寒肢
冷、饮一溲一、面容憔悴、耳轮干枯、阳痿早泄、
腰酸耳鸣、小便清长,舌质淡,苔白或水滑,脉
沉细,或舌质红、脉细数。针对不同患者,临床
表现或以阴虚为主,或以阳虚为主。治以滋阴补
阳处方桂附地黄汤加减,药用制附子、桂枝、熟
地黄、山药、山萸肉、泽泻、牡丹皮、党参、干 姜、白术等。2. 10 兼夹证2.

  1. 1 兼痰浊: 与脾虚关系最大,多见于代谢综
    合征患者,症见形体肥胖、嗜食肥甘、脘腹满闷、
    肢体沉重、呕恶眩晕、口中黏腻、头蒙、嗜睡, 舌质淡红,苔白腻,脉弦滑;
    治以健脾祛湿,涤 痰化浊,处方以三仁汤合苍附导痰汤加减,药用
    生薏苡仁、白豆蔻、杏仁、厚朴、通草、淡竹叶、
    滑石粉、生甘草、炒苍术、香附、枳壳、陈皮、 茯苓、胆南星等。2. 10. 2
    兼瘀血: 主要见于糖尿病合并脑梗死、冠
    心病、视网膜病变等,症见肢体麻木或疼痛、胸
    闷刺痛、言语謇涩、中风偏瘫、视物模糊、眼底
    出血,唇舌紫暗、舌有瘀斑或舌下静脉瘀曲,苔 薄白,脉弦涩;
    治以活血化瘀通络,处方以血府 逐瘀汤或补阳还五汤加减,药用生地、桃仁、红
    花、赤芍、当归、黄芪、地龙、怀牛膝、川芎等。3
    总结现代医者对糖尿病多依古代 “三消”论治。
    《太平圣惠方》首先提出了三消的概念,并根据脏
    腑定位,提出了消渴、消中、消肾。金元以后, 随着脏腑辨证的完善
    ,“三消”分型辨治的体系也 逐步成熟,至今仍占主导地位 [8 ]
    。当代医家治疗 糖尿病,从病位确定、到辨证分型总不离 “三 消”
    ,或以肺为主,或以脾为主,或以肾为主。总
    之,燥热不外肺、胃、肝,虚证不离脾和肾。其
    中,以脾胃立论者,多宗李东垣之 “脾胃论” ; 补
    肾者,多宗朱丹溪、张介宾之观点。在用药方面,
    更是继承了张元素的药物归经理论,使糖尿病用
    药与脏腑辨证环环相扣。可以认为糖尿病脏腑辨
    证因其概念确切、内容具体、系统完整,在糖尿
    病辨证论治体系中发挥着重要作用。来源:北京中医药 作者:计烨 张红红 倪青

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