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【4118ccm云顶集团】独自解读平脉辨证学说底板

第一次去河北中医学院拜访国医大师李士懋、田淑霄教授夫妇,是2011年腊月二十七。在二老简陋的斗室之内,笔者有幸见到李士懋先生那摞起来近一米高的伤寒论临证手稿,并聆听了田老对李老“善意的埋怨”:“每天凌晨四五点钟,他就起床用铅笔一字一句地写作“溯本求源,平脉辨证”系列原创著作,天天如此。”如今,《李士懋田淑霄医学全集》终于正式出版面世。作为《全集》的策划编辑,笔者一直尝试独立解读李士懋、田淑霄学术思想,希望通过该书,追问和解读“溯本求源,平脉辨证”的幕后底板。正如清代名医柯韵伯所云:“读仲景书,不仅知其正面,须知其反面;还应知其侧面,看出底板。”“李士懋、田淑霄学术思想”核心基石是什么李士懋、田淑霄的学术思想,最引入注目的是“平脉辨证”的提法。对于“平脉辨证”,大体上有两种解读:一种是“狭义平脉辨证”,基于中医诊断学层面,即“四诊合参,脉诊为重,以脉解舌,以脉解症”;另一种则是“广义平脉辨证”,即“溯本求源,平脉辨证,辨证知机,中医之魂”。事实上,广义的平脉辨证,其实就是中医传统辨证论治的另一种说法。那么,这算是李士懋、田淑霄的核心学术思想吗?笔者认为,不能这么说,因为这是一个纯正的中医应该坚守的阵地。正如李士懋、田淑霄在《全集》中所言:“本是一个中医大夫应有的素养,并非什么特色,更谈不上什么创见或学术思想,但在学术异化的今天,反倒成了笔者本非特色的特色。”李士懋教授曾专门撰文论述其由“舌诊为中心”到“脉诊为中心”转变的心路历程,兹引述入下:“临床前十几年,主要倚重舌诊。因舌诊比较直观,易于观察,且望舌能洞观五脏六腑,所以辨证中以舌诊为重。然临证既久,发现一些舌证不符的现象,如再障患者舌淡胖大,怎么补也不好,改予凉血散血方却愈;有的冠心病患者舌暗红或光绛,滋阴清热活血无效,改予温阳通脉而瘥;有的舌绛而裂,养阴反剧,温阳后舌反渐红活而苔布;有的苔黄厚,清热化湿不愈,温阳化湿而瘳。舌证不符的医案,动摇了笔者以舌诊为中心的辨证论治方法,转而渐渐倚重脉诊。”“临床辨证,虽曰四诊合参,但四诊的权重不同。自古皆云‘望而知之谓之神’,望什么呢?望神、望色、望形态。我现在应诊的患者,急性病及危重病较少,而慢性病及疑难病较多,病人的形色神常无显著变化,望舌又常出现舌症不符的现象,难以将望诊作为辨证的主要依据。‘闻而知之谓之圣’,闻诊无非闻声味,一些慢性病人亦很难出现声味的显著变化,所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊,那是必须问的,要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少,如就是个头痛,没有其他症状,无法仅据问诊辨其寒热虚实;有的病人主诉一大堆,能说上半个钟头,甚至有些怪异的症状,如有一病人从腰至下肢有流砂或流粉条之感,从上到下无处不难受,使辨证茫然不知所措。且仅据症状,也很难判定其病机,所以问诊也有相当大的局限。”“这种‘以脉诊为中心’的辨证论治方法逐渐形成后,我曾多次反思,这个路子走得对不对?唯恐由于片面而钻进了牛角尖,像统计学说的,带来系统性误差。后来反复验证于临床,按这种方法辨证论治,多能取得预期效果,尤其对一些疑难久治不愈的病人,常有一些新的见解,另辟溪径,取得突出疗效,因而更坚定了我以脉诊为中心的辨证论治方法,且‘老而弥坚’。”那么,狭义的平脉辨证,即李士懋、田淑霄对于脉诊“高权重”的倚仗,是否就是其核心学术思想呢?笔者这里还是要唱个“反调”:虽然这的确是李士懋、田淑霄鲜明的学术特色,但并非其最重要的学术基石。为什么这样说呢?且看李士懋先生自己的论述:“仲景的辨证论治方法,一言以蔽之,就是平脉辨证。我有一个深切的体会,对仲景所写的每条经文,只要悟懂了其脉象的意义,这条经文也就容易理解和灵活运用。临床看病也是这样,只要把每个病人的脉象看明白了,对该病也就基本看明白了,治起来心中也就有一定把握。”“我在反复学习和应用《伤寒论》中,有个明显的感觉,倘若理解了某一方证的脉象,也就悟透了该方证的病机,运用起来就比较有把握,比较灵活,也能够适当化裁、融会贯通,并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透,用起来也就生涩死板,心中没底。于是,我深感脉诊的重要性,经长期摸索,逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。”“仲景把脉学引进辨证论治体系中,就给这一体系注入了灵魂。使这一体系有别于其他各种只罗列一些症状、呆板的、没有灵气的其他辨治体系。所以,对仲景脉学的求索,就是打开仲景神圣殿堂的钥匙,这也是溯本求源登堂入室的钥匙。”事实上,对脉诊的特别重视,只是李士懋、田淑霄“溯本求源、登堂入室的钥匙”而已,而“病机”才是中医人“登堂入室”的目的地。所以,对于什么是李士懋、田淑霄学术思想最核心的基石,我们需要独立思考、大胆猜测、小心求证。李士懋、田淑霄学术思想的“三足鼎立”那么,李士懋、田淑霄真正具有自己核心特色的学术思想到底是什么呢?“在临床反复摸索中,我们将平脉辨证这一思辨体系具体化为以下六点:①以中医理论为指导,以脉解症,以脉解舌,方无定方,法无定法;②以整体观为指导,胸有全局,整体辨证;③平脉辨证;④首分虚实;⑤动态辨证;⑥崇尚经方。我们以此六点为指导,形成了“平脉辨证思辨体系”,在临床中取得了较满意的疗效,并先后撰写十多部专著,合编为《李士懋、田淑霄医学全集》。”古人一直把”表里、虚实、寒热、阴阳“八纲作为“执简驭繁,以应无穷之变”的辨证之魂。可以说,“表里、虚实、阴阳”,已包含了“寒热气血津液、三焦脏腑经络”,是构成中医辨证论治的三大基石。而李士懋、田淑霄学术思想,也可以“三足鼎立”名之。重审表里:细说表证,非赅六淫且看李士懋、田淑霄对《伤寒论》第1条的独立解读:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”一定“脉浮”吗?——什么时候脉浮?什么时候脉不浮?一定“头项强痛”吗?——什么时候头项强痛?什么时候不头项强痛?一定“恶寒”吗?——什么时候恶寒?什么时候不恶寒?李士懋、田淑霄给出了清晰量化、操作性强的辨证标准:只要具备上述一症,又有脉紧,两项具备,即可诊为太阳伤寒表证。若兼见发热、头身痛、无汗三症,则诊断太阳表实证的条件更加完备——至于其他或然之症,则非必见。李士懋、田淑霄仅仅是在谈太阳病吗?不是,他们是在对中医学的“表里大法”进行细审。因为“非表即里”,故只需对“表证”界定清楚,“里证”自然也就容易辨析。那么,他们如何细审“表证”?又提出了哪些让临床医生们振聋发聩的新说呢?风寒暑湿燥火,并非都能在表。严格意义上的表证,只有风寒、风水而已。所谓风热,是里热的外症。如果不明此意,误治就会发生。没想到平日我们眼中的表证,竟然藏着这么精深细微的辨证底蕴。洞察虚实:火郁发之,寒凝散之有人会说,虚实是中医最基本的感念,有什么深度洞察的价值呢?当我们运用传统的“虚则补之、实则泻之”的方法而疗效不佳的时候,我们能想到问题究竟出在哪里吗?为什么对于有些“里证”,运用“寒者热之,热者寒之”却枉然无效呢?李士懋、田淑霄从前人“火郁发之”的体会中汲取经验:在“寒者热之,热者寒之”的基础上,兼用“火郁发之、寒凝散之”“给里邪出路”的新治法。此时,虽然亦可用汗法,但已经是对纯里证的治法。“里实证”(在里的实证,非仅指阳明腑实证)可兼用汗法“直接给邪出路”;“里虚证”亦可兼用汗法“激发补虚之力”。当然,“给邪出路”除了汗法,也包括吐法、下法及利小便等诸法,因前人已广泛应用,故李士懋、田淑霄便没有赘述。如果说“火郁发之”前人已有论述和实践,那么,“寒凝散之”则更体现了李士懋、田淑霄的原创特性。尤其难能可贵的是,他们对于火郁、寒凝都还给出了明晰的使用指征,并对传统治法作了开拓,提高了临床有效率。李士懋先生在国家课题汇报发言中说:“我们已立项的国家‘十二五’支撑课题‘汗法治疗寒凝证的研究’,就是按这个思路进行设计的。汗法自古以来就限于治疗表证,‘汗以解表’‘在表者汗之’,而我们则提出汗法大量用于里证,其依据就是《素问·举痛论》‘寒客脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。’寒客脉绌急则痛,供血减少则引发心绞痛、高血压、肾病,以及消化、呼吸等诸多病证,发汗散寒解寒凝,就可以改善脏器血供,治疗上述诸多疾病。”“为此,我们根据临床实践提出了寒凝证的诊断标准、正汗的标准、汗出未透的标准等。寒凝证的标准就是‘寒、痛、痉’,痉脉权重占85%。汗出寒散,则组织器官供血改善而愈。寒凝证,即为汗法与西医诸病的切入点。此类以证为核心的研究课题,我们可以列出多项,这不仅是技术层面的结合,也为中西医在理论层面的逐渐融合开启了一条道路。”阴阳交错:少阳厥阴,半阴半阳同时,李士懋、田淑霄还对表里虚实的错杂,即“阴阳交错”提出了自己独立的思考。不但对“阴阳错杂”进行了理论上的精细辨析,还给出了少阳病、厥阴病代表方证清晰可操作的使用指征。如小柴胡汤证的应用指征:1.非必七症(口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕)皆具。七症中,最具特征意义的症状,依次排序为脉弦,胸胁苦满,往来寒热,呕吐,不欲饮食。2.热型非必寒热往来,亦可见发热、潮热。3.小柴胡汤证若兼表热,或三阳合病,以少阳证为主者,可予小柴胡汤统治。4.其脉当弦,或兼细、沉、紧,因少阳病性质属半阴半阳、半虚半实,故其弦必不劲,当弦而按之减。再如乌梅丸的应用指征:1.脉弦不任重按或弦而无力,肝脉弦,无力乃阳气不足;2.出现肝病的症状,两胁胀痛,肝经所循部位的胀痛,如胸闷,少腹痛,腿痛,头痛,冠心病/心绞痛的心前区痛,寒热错杂,精神不振,懈怠无力,转筋,痉挛,头痛,吐利,胃脘痛,经行腹痛等,见一二症,又有脉弦无力,即可用乌梅丸加减治之。总而言之,不管李士懋、田淑霄独立思考的结论和给出的使用指征是否完美,单就其独立思考的精神和精细入微的结论,便足以成为中医学界的楷模。笔者所作如上解读,亦是秉承李士懋、田淑霄“独立思考”的学术风格,并不代表李士懋、田淑霄本意。同时,笔者正在牵头组建基于李士懋医案的独立解析与研究小组,试图通过独立研究的视角,为名老专家的学术推广发掘更普适的方式。

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