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对薛生白《湿热病篇》第四条的认识

4118ccm云顶集团,薛生白用药独具巧妙之处在于将熄风止痉药的功效发挥得淋漓尽致。他认为熄风止痉药物既可走肌表分消湿热,又可疏肝解郁,还可活血通络,一药四用。故其选用地龙和诸藤,同时发挥熄风止痉、疏肝解郁、活血通络、清热利湿之功,值得认真学习研究。清代名医薛雪,字生白,自号一瓢。他所著《湿热病篇》对湿热病的病因、病机、诊断、治疗、预后、鉴别等方面都做了精辟的阐述。笔者通过对方名、病机、诊断、治法、方义、鉴别六个方面的分析,对薛生白《湿热病篇》第四条提出了自己的见解,以期引起同道对该条文的重视,从而促进临床诊治湿热病水平的提高。方名:薛氏4号通络熄风方薛生白《湿热病篇》第四条曰:“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”但书中并无具体明确的方名,笔者恩师已故国医大师李士懋教授将其命名为“薛氏4号方”。命名为“薛氏4号方”,一是能体现方剂的归属,二是能体现方剂的具体出处。李士懋教授根据该条列举的三个主要症状“口噤、四肢牵引拘急、角弓反张”,而后将其进一步命名为“薛氏4号通络熄风方”,体现了该方的功效,达到了见叶知秋、纲举目张的效果。病机:湿热中阻、气郁化火、肝风内动湿热的病变中心在中焦脾胃。若因过食辛辣油腻、醇酒损伤脾胃,或由于外感湿热病邪留于脾胃,形成中焦脾胃湿热证。中焦脾胃为全身气机升降出入的枢纽,中焦湿热留恋不解,气机郁结闭阻,势必影响三焦和肝胆生理之相火之正常流通,少火郁结而成病理之相火。病理之相火妄动,则热极生风,从而导致筋脉拘急形成肝风内动证。肝风窜入阳明经则出现牙关紧急、口不能张开,肝风窜入太阴经则出现手足拘挛、四肢抽搐,甚则角弓反张。若风助火势,风火相煽,风火上炎,扰乱神明,则神识迷乱。若风火上炎,有升无降,常度尽失,则气不得返,还可形成神志昏迷之厥证。故薛生白对《湿热病篇》第四条自注道:“盖三焦与肝胆同司相火,中焦湿热不解,则热甚于里,而少火悉成壮火。火动则风生,而筋挛脉急,风煽则火炽,而识乱神迷。身中之气,随风火上炎,而有升无降,常度尽失,由是而形成尸厥,正《内经》所谓‘血之与气,并走于上,则为暴厥’者是也。外窜筋经则成痉,内并膻中则为厥。内外充斥,痉厥并见。正气犹存一线,则气复返而生;胃津不克支持,则厥不回而死矣。所以痉之与厥,往往相连”,“此条乃湿邪夹风者。风为木之气,风动则木张,乘入阳明之络则口噤,走窜太阴之经则拘挛”。根据以上分析,笔者将该条的病机高度概括为湿热中阻、气郁化火、肝风内动,甚则神迷尸厥。诊断:根据但见一症便是原则并结合舌脉湿热中阻、气郁化火、肝风内动,甚则神迷尸厥,临床可表现为口噤、四肢牵引拘急,甚则角弓反张、神识迷乱、尸厥不醒等。根据笔者临床经验,除上述症状外,其他如肢体酸沉、疼痛、麻木、憋胀、肿胀、痉挛、抽搐、转筋、僵硬、萎缩、歪斜、胸闷脘痞、头昏头痛等症状也很常见。以上症状,不必悉具,根据但见一症便是的原则,结合舌红苔黄腻、脉濡数即可诊断为湿热病。西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、颈椎增生、腰椎增生、腰椎间盘膨出或脱出、腰肌劳损、坐骨神经痛、头晕、头痛、头昏、牙痛、颈肩腰腿痛、颜面神经麻痹、中风后遗症、手足舞蹈症、小儿抽动秽语综合征、癫痫、高热昏厥抽搐等疾病,临床上要特别注意重视从湿热中阻、气郁化火、肝风内动等病机入手加以分析诊断。治法:清热利湿、疏肝解郁、活血通络、熄风止痉对于湿热中阻、气郁化火、肝风内动,甚则神迷尸厥证,最基本的治疗方法就是清热利湿、疏肝解郁、活血通络、熄风止痉。薛生白独具巧妙之处在于将熄风止痉药物的功效发挥得淋漓尽致。他认为熄风止痉药物既可走肌表分消湿热,又可疏肝解郁,还可活血通络,一药四用。正如薛生白对《湿热病篇》第四条自注道:“故药不独胜湿,重用息风,一则风药能胜湿,一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者,欲其宣通脉络耳。”21nx.com故薛氏处方用药并未选用柴胡、香附、川芎、川楝子等药物疏肝理气解郁,也未选用桃仁、红花、乳香、没药等药物活血通络,而是匠心独具地选用地龙和诸藤,同时发挥熄风止痉、疏肝解郁、活血通络、清热利湿之功,值得认真学习研究。方义:以酒炒黄连、地龙为君薛生白《湿热病篇》第四条中不但没有定方名,而且也没有定处方中药物的君臣佐使,而只是把药物罗列出来。如何认识其君臣佐使的方义呢?笔者认为,应以酒炒黄连、地龙为君。黄连苦寒善清脾胃湿热,为治本之药,故应为本方之首选。黄连酒炒目的是防其苦寒冰伏气机,并增强其宣通脉络之力。地龙性味咸寒,善行走窜,具有清热熄风、通络止痉之功,为治疗痹证和惊风之要药。不仅如此,地龙尚有良好的清热利尿通淋之功,可加强黄连清热利湿的效果,临床应用该药治疗前列腺炎、胃炎、咽喉炎、鼻炎、泌尿系感染等属湿热者确有良效。所以,黄连配地龙,清热利湿、行气解郁、活血通络、熄风止痉之功并举,相辅相成,配伍绝妙,可谓是神来之笔,共为君药。该方应以威灵仙、秦艽为臣。威灵仙具有祛风除湿、通络止痛,消痰水、散癖积之功,其分消湿热、消肿止痛之功更胜地龙一筹。《药品化义》称赞道:“灵仙,性猛急,盖走而不守,宣通十二经络。主治风、湿、痰壅滞经络中,致成痛风走注,骨节疼痛,或肿,或麻木。”秦艽与威灵仙功效大体相同,两药相配,相辅相成,既助酒炒黄连清热除湿,更助地龙行气解郁、活血通络、熄风止痉之功,对该方迅速消肿止痛之功发挥着重要作用。笔者经验是,秦艽性味甚为苦寒,用量过大,不仅苦寒伤胃,且极易诱发呕吐、腹泻,所以临床用量不宜过大,以5~10克为宜。佐药应为滑石、海风藤、丝瓜藤、苍耳子。滑石可佐助黄连,使湿热之邪从小便而去,正所谓“祛湿不利小便,非其治也”。海风藤、丝瓜络、苍耳子可佐助地龙、威灵仙、秦艽分消湿热、行气解郁、活血通络、熄风止痉。其中,苍耳子性温辛散,流利关节、宣通脉络,配合黄连、地龙、滑石等寒凉药物相反相成,既不助热,又可防止寒凉药物冰伏气机。笔者经验是,苍耳子毕竟辛散性温有毒,用量不宜过大和久用,所以常用苍术代替苍耳子,供同道参考。鉴别:伤寒之痉自外来,湿热之痉自内出薛生白《湿热病篇》第四条主要是针对湿热致痉而设。然而痉证的病因病机甚为复杂,并非一见痉证即为湿热所致。故薛氏在该条自注中,从病因、病机、诊断、治法、方药等方面,极其详细地阐述了湿热痉证与伤寒致痉、霍乱的鉴别诊断,对我们认识痉证具有重要的启发意义。如薛生白自注道:“药因病用,病源既异,治法自殊。故同一发痉,而伤寒与湿热致病其因不同。伤寒之痉自外来,正属太阳,治以散外为主;湿热之痉自内出,波及太阳,治以熄内风为主”,“痉之挛结,乃湿热生风;霍乱之转筋,乃风来胜湿……夫湿多热少,则风入土中而霍乱;热多湿少,则风乘三焦而痉厥”。

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